Bitte beachten Sie folgenden Hinweise zum Ablauf

  • Bitte vereinbaren Sie telefonisch einen Termin. Praxistelefon: » 02173 42262

  • Bitte denken Sie an Ihren Impfpass. Bringen Sie diesen unbedingt zu Ihrem Termin mit.

  • Eine schriftliche Einverständniserklärung und ein Aufklärungsbogen muss bei der 3. Impfung mit dem gleichen Impfstoff nicht mehr ausgefüllt werden.

Download Aufklärungs- und Einwilligungsbogen

Wir bitten Sie, den Aufklärungs- und die Einwilligungbogen herunterzuladen, auszufüllen, auszudrucken und zu Ihrem Impftermin mitzubringen. Das soll helfen, um Verzögerungen zu vermeiden. Wir werden dann sehr effizient arbeiten können.

mRNA-Impfstoff
Hersteller: BioNTech/Pfizer und Moderna

Schutzimpfung gegen COVID-19 (Corona Virus Disease 2019) mit mRNA-Impfstoff
(Comirnaty® von BioNTech/Pfizer und
COVID-19 Vaccine Moderna® von Moderna)

Stand: 09. August 2021

Dieser Anamnese- und Einwilligungsbogen wurde vom Deutschen Grünen Kreuz e. V., Marburg, in Kooperation mit dem Robert Koch-Institut, Berlin, erstellt und ist urheberrechtlich geschützt. Er darf ausschließlich im Rahmen seiner Zwecke für eine nicht-kommerzielle Nutzung vervielfältigt und weitergegeben werden. Jegliche Bearbeitung oder Veränderung ist unzulässig.

Herausgeber Deutsches Grünes Kreuz e. V., Marburg
In Kooperation mit dem Robert Koch-Institut, Berlin
Ausgabe 001 Version 008 (Stand: 09. August 2021)