Bitte beachten Sie folgenden Hinweise zum Ablauf
Bitte vereinbaren Sie telefonisch einen Termin. Praxistelefon: » 02173 42262
Bitte denken Sie an Ihren Impfpass. Bringen Sie diesen unbedingt zu Ihrem Termin mit.
Eine schriftliche Einverständniserklärung und ein Aufklärungsbogen muss bei der 3. Impfung mit dem gleichen Impfstoff nicht mehr ausgefüllt werden.
Download Aufklärungs- und Einwilligungsbogen
Wir bitten Sie, den Aufklärungs- und die Einwilligungbogen herunterzuladen, auszufüllen, auszudrucken und zu Ihrem Impftermin mitzubringen. Das soll helfen, um Verzögerungen zu vermeiden. Wir werden dann sehr effizient arbeiten können.
mRNA-Impfstoff
Hersteller: BioNTech/Pfizer und Moderna
Schutzimpfung gegen COVID-19 (Corona Virus Disease 2019) mit mRNA-Impfstoff
(Comirnaty® von BioNTech/Pfizer und
COVID-19 Vaccine Moderna® von Moderna)
Stand: 09. August 2021
Dieser Anamnese- und Einwilligungsbogen wurde vom Deutschen Grünen Kreuz e. V., Marburg, in Kooperation mit dem Robert Koch-Institut, Berlin, erstellt und ist urheberrechtlich geschützt. Er darf ausschließlich im Rahmen seiner Zwecke für eine nicht-kommerzielle Nutzung vervielfältigt und weitergegeben werden. Jegliche Bearbeitung oder Veränderung ist unzulässig.
Herausgeber Deutsches Grünes Kreuz e. V., Marburg
In Kooperation mit dem Robert Koch-Institut, Berlin
Ausgabe 001 Version 008 (Stand: 09. August 2021)